tens

TENS

TENS, een landelijke werkinstructie

Karina Meijers; 

VVNP Karina Meijers 2016 small636898818723970605

Auteur:
Karina Meijers
o.a. bestuurslid van V&VN Pijnverpleegkundigen 

Inleiding

Pijn

Volgens een studie in 15 Europese landen heeft ongeveer één op de vijf inwoners last van chronische pijn. Rugpijn en gewrichts- pijn komen het meest voor. Een meerderheid van de patiënten met chronische pijn uit deze studie wordt gezien door de huis- arts (70%), slechts 2% is onder behandeling van een pijnspecialist (1).
Wanneer het lichaam lang wordt ‘bloot- gesteld’ aan pijnprikkels, kan de achterhoorn van het centrale zenuwstelsel (CZS) overprikkeld raken waardoor er continu te veel en te sterke pijnprikkels worden doorgestuurd naar de hersenen. De drempel waarde waarop pijn wordt ervaren (‘pijn- grens’), gaat hierdoor steeds verder omlaag. Er is dus sprake van een storing in de balans van het centrale zenuwstelsel. Het is eigenlijk net alsof er een ‘open’ telefoonverbinding ontstaat. Wanneer iemand telefoneert en het gesprek is afgelopen, gebeurt het wel eens dat de telefoonlijn open blijft staan. Er worden dan signalen over die telefoonlijn gestuurd die tot niets leiden, want er is niemand meer aan de lijn. In het lichaam kan hetzelfde gebeuren. Hoewel de oorzaak van de pijn (organisch substraat) al is verdwenen of is verminderd, blijft het zenuwstelsel nog signalen afgeven richting onze hersenen die vertaald worden als ‘pijn’. Het CZS is dan gemoduleerd, en er is sprake van chronische pijn. Dit proces wordt centrale sensitisatie genoemd (2). Een van de mogelijke pijnbehandelingen die zich richt op het ‘terugmoduleren’ van het centrale zenuwstelsel betreft Transcutane Elektrische Neuro Stimulatie (TENS) (2,3).

 

TENS

Het TENS-apparaat geeft transcutaan een elektrische prikkel af waardoor het zenuw stelsel wordt beïnvloed en er pijnreductie optreedt. De elektrische prikkel activeert de tastprikkel. Als er veel tastprikkels richting de hersenen worden gestuurd, wordt de geleiding van de pijnprikkels belemmerd waardoor de pijn in de hersenen minder goed wordt geregistreerd. Deze veronderstelling is gestoeld op de gate-control (poort)-theorie (4). Daarnaast zorgt TENS voor het vrij komen van endorfines (5). TENS wordt met name ingezet bij chronische pijn. TENS kan een bijdrage leveren aan de behandeling van pijn en lijkt ook te leiden tot een verminderd analgeticagebruik (6) en een verbeterde werkstatus en kwaliteit van leven (7).
Het TENS-apparaat is met een kabeltje verbonden aan zelfklevende elektroden, die op de huid worden geplakt. Het apparaat kan met een klem aan een riem of ander kledingstuk worden bevestigd waardoor het niet zichtbaar hoeft te zijn voor anderen.

 

Landelijke werkinstructie TENS 

Behoefte aan een eenduidige werkinstructie In Nederland werken de meeste poliklinieken Pijngeneeskunde met een instellings- gebonden werkinstructie/behandelproto- col. Vanuit het werkveld kwam er een signaal dat er behoefte is aan een eenduidige werkinstructie, gebaseerd op evidence-based practice. De conclusie uit de literatuur is dat het bewijs voor de doeltreffendheid van TENS tegenstrijdig is (8). De individuele resultaten zijn echter veelbelovend. Deze bevindingen in combinatie met ervaringen van deskundige TENS-therapeuten uit de praktijk zijn redenen om aan te nemen dat TENS een meerwaarde heeft bij het verminderen van chronische pijn.

De tegenstrijdige resultaten worden mogelijk verklaard door het ontbreken van een eenduidige werkinstructie, het niet juist implementeren van een bestaande werkinstructie en/of een slechte compliance van de patiënt in het opvolgen van de gegeven instructies (9,10). Tot voor kort was er echter geen landelijke eenduidige werkinstructie beschikbaar. Een werkgroep werd in het leven geroepen om deze werkinstructie vorm te geven. Middels deze werkinstructie wordt gestreefd naar een eenduidige toepassing van TENS- therapie ten behoeve van pijnreductie. Daarnaast dient de werkinstructie als informatie- bron voor andere hulpverleners.

Werkgroep TENS

De werkgroep TENS bestaat uit pijnconsulenten, verpleegkundig specialisten, fysiotherapeuten en een physician assistant. De deelnemers werken met verschillende TENS- apparaten van drie verschillende leveranciers. Het gaat hierbij om de TENS-apparaten die vergoed worden vanuit de basisverzekering. TENS-apparaten die niet worden vergoed vanuit de basisverzekering werden door de TENS-werkgroep buiten beschouwing gehouden. Dit omdat deze apparaten niet gecontroleerd zijn op de mogelijkheid om de optimale instellingen toe te passen, hetgeen een negatieve invloed heeft op de effectiviteit van TENS-therapie.

De werkgroepleden hebben allemaal een achtergrond in chronische pijn en hebben ruime ervaring in het toepassen van TENS- therapie. Verder hebben 15 anesthesiologen meegelezen bij het tot stand komen van deze werkinstructie.
Evidence Based en best Practice (EBP)

De werkgroep TENS heeft, middels literatuuronderzoek en ervaringen in de praktijk, een landelijke werkinstructie opgesteld.
Deze instructie is nu beschikbaar. In de werkinstructie wordt gedetailleerd ingegaan bij welke soort pijn (pijnclassificatie) welk TENS- programma het meest effectief is. Ook wordt ingegaan op de optimale instellingen, elektrodeplaatsing, en de stimulatieduur. Bij het opstellen van deze werkinstructie is er voor gekozen om zo veel mogelijk recente bronnen te gebruiken (niet ouder dan tien jaar). Bovendien is er gekeken naar het bewijsniveau van deze studies. Er werd hierbij alleen gefocust op pijnreductie als statistisch significante uit- komstmaat.

TENS-therapie

Toepassen van TENS-therapie

Bij het toepassen van TENS-therapie dienen de volgende stappen te worden ondernomen:
• Uitsluiten eventuele contra-indicaties;
• Indiceren van TENS met behulp van een biopsychosociale pijnanamnese;
• Pijnclassificatie;
• Bepaling TENS-methode;
• Bepaling plaatsing en soort elektroden;
• Bepaling dosering en duur stimulatie;
• Patiënteneducatie (TENS-instructie);
• Informeren over mogelijke complicaties en het toepassen van voorzorgsmaatregelen;
• Begeleiding en monitoring effect.
In de werkinstructie staat het toepassen van deze stappen gedetailleerd uitgewerkt. In dit artikel wordt alleen ingegaan op het indiceren van TENS met behulp van een biopsychosociale pijnanamnese, pijnclassificatie en patiënteneducatie.

Indiceren TENS-therapie met behulp van biopsychosociale pijnanamnese

Het advies is om naast lichamelijke aspecten (bio-anamnese) ook de psychosociale factoren te analyseren en wellicht te bespreken. Uit een onderzoek van Oosterhof et al. bleek dat het catastroferen van pijn geen voorspelling geeft op het resultaat van TENS (11). Het advies van de werkgroep luidt echter om bij patiënten, bij wie de pijnbeleving op de voorgrond staat, TENS niet als monotherapie in te zetten. Dit omdat het al sinds 1992 bekend is dat multidisciplinaire behandeling van chronische pijn effectiever is dan monodisciplinaire therapieën (12). Recentelijk werd dit bevestigd

in het rapport Chronische pijn, van de Regieraad Kwaliteit van Zorg (13). De persoonlijke sociale situatie zoals werk- en gezinsproblematiek wordt daarom goed uitgevraagd. Wanneer er binnen de thuissituatie van de patiënt een gebrek is aan voldoende mantel-/ thuiszorg, moet de patiënt over voldoende cognitieve vaardigheden en lichamelijke competenties beschikken om het gebruik van het TENS-apparaat eigen te maken.
De TENS-therapeut vraagt aan de patiënt één of twee haalbare doelen vast te stellen, die middels TENS-therapie mogelijk bereikt kunnen worden (goalsetting). Het stellen van doelen kan mogelijk positief bijdragen aan de ziekteadaptatie (14). Een patiënte van 101 jaar had bijvoorbeeld als doel een half uur op het Waterlooplein in Amsterdam te kunnen lopen. Zij wilde daar zelf kralen uitkiezen om kettingen van te maken en deze te ver- kopen op de bazaar voor het goede doel. Dit doel is dus niet alleen gericht op pijnreductie (bio) maar ook op het sociale vlak (onder de mensen komen, het zoeken van afleiding). Dit doel heeft de patiënte in kwestie overigens ruim behaald; zij winkelt inmiddels een uur (met rollator) op het Waterlooplein.

Pijnclassificatie

Bij het kiezen van het meest geschikte TENS- programma dient de pijn eerst geclassificeerd te worden. Hierbij worden twee soorten pijn onderscheiden: nociceptieve pijn (pijn door weefselbeschadiging) en neuropathische pijn (zenuwpijn).


Nociceptieve pijn
Bij nociceptieve pijn is er sprake van een voortdurende activiteit van primaire afferente neuronen door noxische prikkels (chemisch/ thermisch/druk). Het zenuwstelsel is hierbij intact. De pijn is progressiever bij belasten, de oorzaak is meestal bekend en de pijn is voorspelbaar. Inflammatoire pijn (pijn door ontsteking) wordt ook gezien als nociceptieve pijn. Een voorbeeld van nociceptieve pijn waarbij TENS met succes werd ingezet is pijn ten gevolge van artrose en reuma (15,16).

Neuropathische pijn
Neuropathische pijn wordt veroorzaakt door een laesie of disfunctie van het perifere zenuw- stelsel (PZS) of het CZS. Deze pijn gaat vaak samen met neurologische verschijnselen zoals paresthesieën (prikkelingsverschijnselen), hyperesthesie (overgevoeligheid voor onder andere pijn) en hypo-esthesie (verminderd/ verdoofd gevoel). Neuropathische pijn kan zowel in rust als in beweging optreden. Een voorbeeld van een aandoening die gepaard gaat met neuropathische pijn, waarbij TENS met succes werd ingezet, is (poly)neuropathie (17). Een ander voorbeeld is pijn bij herpes zoster (gordelroos) en post-herpetische neu- ralgie (lang aanhoudende pijn na het door- maken van gordelroos). TENS lijkt bij herpes zoster op zijn minst zo effectief als antivirale middelen en geeft waarschijnlijk een betere preventie op post-herpetische neuralgie (18).

Gemengde pijn
Bij gemengde pijn speelt zowel nociceptieve als neuropathische pijn een rol. Het meest uit- gesproken voorbeeld hiervan is lumbosacrale radiculaire pijn (pijn vanuit de rug uitstralend in het been), vaak als gevolg van een hernia. Uit een multicenter, dubbelblind onderzoek in 2012 bleek TENS een pijnreductie op te leveren van minstens 50% bij ongeveer een kwart van de deelnemers (19). Uit een pilot- studie in 2015 bleek TENS-therapie minstens zo effectief als een transforaminale epidurale injectie (wortelblokkade/ruggenprik) als deze toegepast wordt bij een milde vorm van subacute lumbosacrale radiculaire pijn (20). Deze pilotstudie betrof een kleine populatie (n = 27); een grootschaliger, gerandomiseerd vervolgonderzoek is daarom nodig om dit resultaat te staven.

Patiënteneducatie (TENS-instructie) 

Wanneer TENS geïndiceerd is en de pijn is geclassificeerd, kan worden overgegaan op de optimale instelling van het apparaat en het selecteren van geschikte elektroden. Vervolgens dient er door een TENS-therapeut gedegen uitleg aan de patiënt te worden gegeven over het werkingsmechanisme van TENS en de gebruiksaanwijzing van het apparaat. Educatie over het ontstaan van chronische pijn, als gevolg van het overgevoelig raken van het CZS (wind-up-effect), levert een positieve bijdrage aan de pijnperceptie en immobiliteit (21). Vanzelfsprekend dient de uitleg aangepast te worden aan het niveau van de patiënt.
Verder wordt geadviseerd dat iemand uit de directe omgeving van de patiënt tijdens de TENS-uitleg aanwezig is. Volgens De Gier, geciteerd in Smit-Boersma, blijkt dat de patiënt 40 tot 80% van de informatie vergeet bij het verlaten van de spreekkamer (22). Aan het einde van de instructie krijgt de patiënt de informatie ook nog via een folder aangeboden, waarop een telefoonnummer staat vermeld voor eventuele vragen.
Na twee weken belt de TENS-therapeut of er nog problemen zijn bij het toepassen van de TENS-therapie en wordt het effect geëvalueerd. Na drie maanden volgt er meestal een poliklinische controle bij de TENS-therapeut en wordt er vastgesteld in hoeverre de persoonlijke doelen van de patiënt zijn bereikt.

Afsluitend
Verantwoordelijkheden
Het TENS-apparaat is ook voor particulie ren via internet te koop, soms zijn de apparaten zelfs te koop in de supermarkt. Het resul taat van TENS is afhankelijk van de juiste instellingen (frequentie, pulstijd en intensiteit), waarbij tevens rekening dient gehouden te worden met eventuele interactie met medicatie (23). TENS-therapie dient daarom te worden voorgeschreven door een pijnspecialist en aan de patiënt te worden uitgelegd door een pijnverpleegkundige die geschoold is in deze therapeutische aanpak (24). In Neder- land wordt TENS-therapie behalve door pijn verpleegkundigen ook toegepast door fysio- therapeuten, anesthesiemedewerkers en doktersassistenten. Het is daarom van belang dat ook deze zorgverleners geschoold zijn volgens een TENS-cursus die is geaccrediteerd door Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), de Nederlandse Vereniging voor Anesthesie Medewerkers (NVAM) en het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF).

TENS als verzekerde prestatie
Vanuit de ervaring en (alhoewel tegenstrijdige) resultaten uit de literatuur, draagt TENS bij aan pijnreductie, verhoogde mobiliteit en een verminderd analgeticagebruik. Belang- rijk is om ook stil te staan bij het kostenplaatje. TENS is, in vergelijking met invasieve behandelingen en langdurig medicatiegebruik, een goedkope pijnbehandeling.
Vooralsnog wordt TENS vergoed vanuit de basisverzekering. Zorginstituut Nederland is echter voornemens TENS niet langer te vergoeden als verzekerde prestatie. Zorginstituut Nederland heeft daarom een verzoek bij alle pijnklinieken in Nederland neergelegd om met meer evidence te komen inzake het effect van TENS bij specifieke pijnklachten en aandoeningen. Deze werkinstructie draagt bij aan een eenduidig beleid in het toepassen van TENS-therapie, hetgeen een positieve invloed heeft op toekomstig onderzoek naar de doeltreffendheid van TENS in Nederland. Deze werkinstructie kan daarom dienen als ondersteuning in de beweegredenen van de zorg- verzekeraars om TENS te blijven vergoeden.

Brede toegankelijkheid
In de praktijk blijkt dat patiënten niet optimaal gebruik kunnen maken van het TENS-apparaat omdat betrokken hulpverleners (onder andere mantelzorgers en verpleegkundigen) onvoldoende kennis hebben over het gebruik van het TENS-apparaat. Daarom is de werk instructie gratis te downloaden via de website van de V&VN, afdeling Pijnverpleegkundigen (www.pijnverpleegkundigen.nl) en de website van de NVAM (www.nvam.nl). Voor vragen van collegae pijngeneeskunde en andere hulp- verleners is er een e-mailadres ingesteld: werkgroeptens@gmail.com.

Literatuur
1. Breivik H, Collett B, Ventafridda V, et al. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain 2006;10(4):287-333.
2. Nijs J, Malfliet A, Ickmans K, et al.Treatment of central sensitization in patients with ‘unexplained’ chronic pain: an update. Expert Opin Pharmacother 2014;15(12):1671-83.
3. Meeus M, Nijs J, Hamers V, et al.The efficacy of patient education in whiplash associated disorders: a systematic review. Pain Physician 2012;15(5):351-61.
4. Melzack R, Wall, P. The Challenge of Pain. London: Penguin Books, 1965.
5. DeSantana JM, Da Silva LF, De Resende RA, et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation at both high and low frequencies activates ventrolateral
peraqueductal grey to decrease mechanical hyperalgesia in arthritic rats. Neuroscience 2009;163(4):1233-41.
6. Bjordal JM, Johnson MI, Ljunggreen AE. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) can reduce postoperative analgesic consumption. A meta-analysis with assessment of optimal treatment parameters for postoperative pain. Eur J Pain 2003;7(2):181-8.
7. Ghoname EA, White PF, Ahmed HE, et al. Percutaneous electrical nerve stimulation: an alternative to TENS in the management of sciatica. Pain 1999;83(2):193-9.
8. Johnson, M. Transcutaneous electrical nerve stimualiton (TENS): Research to Support Clinical Practice. Oxford: Oxford University Press, 2014.
9. Bennett MI, Hughes N, Johnson MI. Methodological quality in randomised controlled trials of transcutaneous electric nerve stimulation for pain: low fidelity may explain negative findings. Pain 2011;152(6):1226-32.
10. Pallett EJ, Rentowl P, Johnson MI, et al. Implementation fidelity of self-administrered transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) in patiens with chronic back pain. Clin J Pain 2014;30(3):224-31.
11. Oosterhof J, De Boo TM, Oostendorp RA, et al. Outcome of transcutaneous electrical nerve stimulation in chronic pain: short-term results of a double-blind, randomised, placebo-controlled trial. J Headache Pain 2000;7(4):196- 205.
12. Flor H, Fydrich T, Turk DC. Efficacy of multidisciplinary pain treatment centers: a meta-analytic review. Pain 1992;49(2):221-30.
13. Huygen F, Boerman D, van Everdingen JJE, et al. Chronische pijn. Den Haag: Regieraad Kwaliteit van Zorg, 2011.
14. Arends RY, Bode C, Taal E, et al. The role of goal management for successful adaptation to arthritis. Patient Educ Couns 2013;93(1):130-8.
15. Cheing GL, Tsui AY, Lo SK, et al. Optimal stimulation duration of tens in the management of osteoarthritic knee pain. J Rehabil Med 2003;35(2):62-8.
16. Vance CG, Radhakrishnan R, Skyba DA, et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation at both high and low frequencies reduces primary hyperalgesia in rats with joint inflammation in a time-dependent manner. Phys Ther 2007;87(1):44-51.
17. Kilinc M, Livanelioglu A, Yildirim SA, et al. Effects of transcutaneous electrical nerve stimulation in patients with peripheral and central neuropathic pain. J Rehabil Med 2014;46(5):454-60.
18. Kolšek M. TENS - an alternative to antiviral drugs for acute herpes zoster treatment and postherpetic neuralgia prevention. Swiss Med Wkly 2012;141:w13229.
19. Buchmuller A, Navez M, Milletre-Bernardin M, et al. Value of TENS for relief of chronic low back pain with or withoud radicular pain. Eur J Pain 2012;16(5):656-65.
20. Meijers KD, Groenewoud H, Vegt EE. Doelmatigheid van TENS-therapie bij subacute lumbosacrale radiculaire pijn in vergelijking met een transforaminale epidurale injectie. Nederlands Tijdschrift Pijnbestrijding 2015;(64):18-25.
21. Louw A, Diener I, Butler DS, et al. The effect of neuroschience education on pain, disability, anxiety, and stress in chronic musculoskeletal pain. Arch Phys Med Rehabil 2011;92(12):2041-56.
22. Smit-Boersma H. Praktijkgericht Onderzoek en best practice ontwikkeling naar effectieve
medicatiebegeleiding en volwassenen met ADHD in een ggz-voorziening. 2005. Te raadplegen op: http:// hu.surfsharekit.nl:8080/get/smpid:35767/DS1 (bekeken op 12 april 2016).
23. Sluka KA, Bjordal JM, Marchand S, et al. What makes transcutaneous electrical nerve stimulation work? Making sense of the mixed results in the clinical literature. Phys Ther 2013;93(10):1397-402.
24. Gayaud R. [Nursing expertise in transcutaneous neurostimulation]. Rev Infirm 2013;(187):40-3.