Pijnmeting bij kwetsbare ouderen

Zelfrapportage van pijn bij kwetsbare ouderen
Zelfrapportage van pijn door kwetsbare ouderen met een cognitieve beperking is niet minder valide dan die van ouderen zonder cognitieve beperkingen (Parmelee 1993). Wel kan bij dementie het vermogen om een pijnlijke stimulus te interpreteren aangetast zijn (Scherder 2005). Er kan worden gesteld dat patiënten met een Mini Mental Status Examination (MMSE) van 18 en hoger, op een valide en betrouwbare manier pijn kunnen aangeven met behulp van een zelfrapportage instrument (Weiner 1999, Scherder 2000, Chibnall 2001). 

Meetinstrumenten voor een unidimensionale beoordeling van pijn

NRS
De Numeric Rating Scale (NRS) is een valide en betrouwbaar pijnmeetinstrument voor het beoordelen van pijn bij ouderen (Chibnall 2001, Herr 2004a, Kaasalainen 2004). De NRS kan ook bij ouderen met milde tot matige cognitieve beperkingen worden toegepast (Chibnall 2001, Stolee 2005). 

VAS
De Visual Analogue Scale (VAS) is het minst geschikt om de pijn te meten bij ouderen omdat het de meeste fouten geeft (Herr 2004b, Gagliese 2005, Peters 2007). Ouderen kunnen zowel in fysiek als conceptueel opzicht moeite hebben met de VAS (Herr 2004b, Gagliese 2003). Het is belangrijk om bij één patiënt steeds met hetzelfde pijnmeetinstrument de pijnscore af te nemen omdat er tussen de NRS en de VAS verschil kan zitten. 

Gezichtjesschaal
Pijnschalen met pictogrammen van gezichtjes lijken op het eerste gezicht aantrekkelijk. Hoewel ouderen zonder cognitieve stoornissen met een goede reproduceerbaarheid gebruikmaken van de gezichtjesschalen, kunnen ze niet altijd de gezichtjes in de juiste volgorde van pijnintensiteit rangschikken. Dit roept ernstige twijfel op over de validiteit van de gezichtjesschaal als een maat voor pijnintensiteit bij ouderen (Benesh 1997). Het probleem wordt nog groter wanneer verpleeghuisbewoners en ouderen met milde cognitieve stoornissen of ernstige cognitieve stoornissen wordt gevraagd de gezichtjes in de juiste volgorde te zetten (Kaasalainen 2004, Scherder 2000). De gezichtjesschaal wordt daarom niet aanbevolen voor algemeen klinisch gebruik bij kwetsbare ouderen of verpleeghuisbewoners.

VRS
De Verbal Rating Scale (VRS) heeft een keuze tussen 4 of 5 woorden aan de pijn. De VRS met 4 items wordt het meest gebruikt en bestaat uit: geen pijn, milde pijn, matige pijn en ernstige pijn (Breivik 2008). Als de VRS-5 wordt gebruikt zijn de woorden meestal: geen pijn, milde pijn, matige pijn, ernstige pijn en extreme (of ergst denkbare) pijn (Jensen 2011). De Nederlandstalige VRS is nooit gevalideerd. Ouderen echter, gebruiken vaak meerdere of andere woorden om pijn aan te geven, bijvoorbeeld ‘zeer doen’ of ‘ongemak’ (Miaskowski 2000). En een verbale beoordelingsschaal is minder in staat veranderingen in pijn vast te stellen dan een numerieke beoordelingsschaal (Williamson 2005).
 Welke schaal ook wordt gebruikt, de visuele presentatie moet geschikt zijn voor kwetsbare ouderen. Hierbij moet men rekening houden, dat focussen, het onderscheiden van kleuren en gezichtsscherpte met de jaren afnemen (Watson 2001). Voor pijnschalen moeten daarom grote, heldere  letters/cijfers worden gebruikt, bij voorkeur met hoog contrast – eerder zwart/wit dan grijstinten – gepresenteerd bij een goede verlichting.

Conclusies
– Zelfrapportage van pijn is voor kwetsbare ouderen zonder of met milde tot matige cognitieve/communicatieve beperkingen de gouden standaard om pijn te meten.
– De verbale en numerieke beoordelingsschalen (VRS en NRS) kwantificeren de intensiteit van pijn bij kwetsbare ouderen het beste. Echter de Nederlandstalige VRS is nooit gevalideerd.
– De gezichtjesschaal is minder effectief bij kwetsbare ouderen dan de verbale of numerieke beoordelingsschaal.
– Visueel analoge schalen (VAS) zijn de minst effectieve methode voor het meten van de intensiteit van de pijn bij kwetsbare ouderen.
– Voor kwetsbare ouderen met ernstige cognitieve/communicatieve beperkingen met een MMSE-score van minder dan 18 heeft zelfrapportage van pijn met behulp van pijnmeetinstrumenten beperkte waarde (Richtlijn pijn bij kwetsbare ouderen 2011).
 
Observatieschalen
Als de patiënt geen score aan de pijn kan geven, kunnen verschillende observatieschalen ingezet worden. De patiënt wordt geobserveerd en verschillende items kunnen gescoord worden, waarvan gezichtsuitdrukking de meest betrouwbare indicator van pijn is. De observatieschaal levert een totaalscore op wat géén pijnscore is maar een getal dat de kans op pijn weergeeft. Het geeft ook niet de intensiteit van pijn weer, bij een hoog getal is er wel meer kans op pijn dan bij een lager getal. Verschillende schalen zijn onderzocht en valide en betrouwbaar bevonden en in een Nederlandse versie beschikbaar. De instrumenten bevatten verschillende combinaties van observaties, die kunnen wijzen op de aanwezigheid van pijn (Herr 2002, AGS 2002).
De volgende gedragingen kunnen worden geobserveerd met deze pijnbeoordelingsschalen:
gezichtsuitdrukkingen, lichaamsbewegingen, verbalisaties/vocalisaties, veranderingen in interacties, veranderingen in activiteiten of routines en veranderingen in de geestelijke toestand.
 Daarnaast zijn er ook fysiologische observaties die op pijn kunnen wijzen, zoals gewijzigd ademhalingspatroon of transpireren. Deze fysiologische veranderingen worden alleen in de acute fase van pijn gezien. Voor patiënten met dementie zijn er aanwijzingen, dat deze observaties onbetrouwbaar zijn (Scherder 2005).

REPOS
Bij patiënten met een uitingsbeperking is de REPOS te gebruiken (The Rotterdam elderly pain observation scale). Voor het werken met observatieschalen is een scholing vereist. Het Erasmus MC heeft een instructie CD-ROM ontwikkeld voor het werken met de REPOS. De schaal kent 10 items waarvan er 5 de gezichtsuitdrukking betreft. De andere 5 items zijn: bewegen lichaamsdeel, paniekreactie, kreunen/jammeren, verbale uitingen en inhouden adem. Van ieder item wordt gescoord of dit af- of aanwezig is (proefschrift van Herk 2008).

PACSLAC-D
PACSLAC-D (Pain assessment scale for seniors with severe dementia) bevat24 items, die zowel de subtiele als de gebruikelijke pijngedragingen betreffen. De items zijn onderverdeeld in gezicht, verzet/afweer en sociaal emotioneel/stemming. Van ieder item wordt gescoord of deze af- of aanwezig is. Een evaluatie bij Nederlandse verpleeghuisbewoners liet een goede validiteit en betrouwbaarheid zien, terwijl verpleegkundigen het eenvoudig in gebruik vonden bij ouderen (Zwakhalen 2006b).

PAINAD
De PAINAD (Pain assessment in advanced dementia) is een eenvoudige uit 5 items bestaande observationele schaal, ontwikkeld voor mensen met gevorderde dementie (Warden 2003). De PAINAD beschrijft een beperkt aantal non-verbale pijngedragingen en is kort en gemakkelijk te gebruiken. De pijn wordt beoordeeld aan de hand van 5 items: ademhaling, onrustgeluiden, gezichtsuitdrukking, lichaamstaal en troostbaarheid. De items worden beoordeeld met behulp van een 3-punts schaal.

DOLOPLUS-2 
DOLOPLUS-2 is een Frans instrument, dat is ontwikkeld voor de integrale beoordeling
van pijn en bevat items die somatische, psychomotorische en psychosociale reacties op pijn betreffen (Lefebvre-Chapiro 2001). De patiënt wordt geobserveerd met behulp van 10 items: lichamelijke klachten, pijnvermijdende lichaamshouding in rust, afscherming van pijnlijke plaatsen, gezichtsuitdrukking, slaappatroon, verzorgen en aankleden, bewegingen, communicatie, sociale activiteiten en gedragsproblemen. Ieder item krijgt een score op de 4-punts schaal.

Conclusies
Bij kwetsbare ouderen met een ernstige cognitieve/communicatieve beperking kunnen verzorgers, die vertrouwd zijn met de patiënt, de aanwezigheid van pijn vaststellen, evenals de veranderingen in pijn. Voor het Nederlands taalgebied lijken de PACSLAC-D, PAINAD en REPOS voldoende toepasbaar, valide en betrouwbaar. De DOLOPLUS-2 lijkt moeilijk toepasbaar en vergt evaluatie in het multidisciplinaire team. Ook bij kwetsbare ouderen zonder of met milde cognitieve/communicatieve beperkingen is een observationele beoordeling zinvol. Professionele verzorgenden of mantelzorgers van kwetsbare ouderen met een ernstige cognitieve/communicatieve beperking dienen betrokken te worden bij de beoordeling van de pijn (richtlijn pijn bij kwetsbare ouderen 2011).
 
Meetinstrumenten voor een multidimensionale beoordeling van pijn
Ten aanzien van chronische pijn, zijn er ook instrumenten die gebruikt kunnen worden om de pijn uitgebreider te beoordelen, waarbij recht gedaan wordt aan de vele dimensies die pijn heeft. Deze instrumenten geven een beeld van de gevolgen van de pijn voor het functioneren van de patiënt.

MPQ
De McGill Pain Questionnaire (MPQ) is een gestandaardiseerde schaal voor de beoordeling van pijn bij volwassenen zonder cognitieve stoornissen. Hiermee kunnen de zintuiglijke, affectieve en evaluatieve dimensies van pijn worden beoordeeld (Melzack 1975). Omdat de verkorte vorm van de MPQ net zo effectief is als de lange versie, kan aan het eenvoudiger model de voorkeur worden gegeven bij kwetsbare ouderen (Melzack 1987, Gagliese 1997).

GPM
De Geriatric Pain Measure (GPM) is een pijnmeetinstrument dat uit 24 items bestaat en is speciaal bedoeld voor ouderen (Ferrell 2000). Het is met succes getest op validiteit en betrouwbaarheid bij ouderen die geriatrische poliklinieken bezoeken, maar komt niet veel voor in latere studies. Daarna is een gewijzigde versie (GPM-M2) bij ouderen met cognitieve beperkingen getest met veelbelovende resultaten (Fisher 2006). De items in de GPM weerspiegelen de vele dimensies van pijn, waaronder pijnintensiteit, pijn bij activiteit, effect van pijn op stemming en autonomie. 

BPI
De Brief Pain Inventory (BPI) kan ook worden beschouwd als een instrument voor een multidimensionale beoordeling van pijn bij ouderen. Het bestaat uit 15 items waarmee de ernst van de pijn, de mate van belemmering van de dagelijkse activiteiten door de pijn en de gevolgen van pijn op stemming en levensvreugde kunnen worden beoordeeld. De psychometrische eigenschappen zijn gunstig geëvalueerd bij diverse groepen, waaronder ouderen in een verzorgingshuis (Keller 2004, Auret 2008, Kalyadina 2008, Gjeilo 2007). 

Pijnanamnese
Een ander, in Nederland ontwikkeld instrument, is de landelijke pijnanamnese. Dit instrument is ontwikkeld op initiatief van het Landelijk Verpleegkundig Pijnnetwerk. Hierover is niet in de internationale literatuur gepubliceerd. Volgens Oldenmenger (2005) is niet van alle items in dit instrument de betrouwbaarheid vastgesteld, maar heeft het instrument een goede validiteit en is het praktisch toepasbaar (Oldenmenger 2005).
 Naast het gebruik van meetinstrumenten, is het in kaart brengen van leef- en (i)ADL-omstandigheden, juiste inzet van hulpmiddelen en over- of onderprikkeling van belang om tot een volledige beoordeling te komen.
 
Conclusies
Uit onderzoek blijken de volgende instrumenten voor een multidimensionale beoordeling van pijn –de McGill Pain Questionnaire, de Geriatric Pain Measure of de Brief Pain Inventory– even valide en betrouwbaar (Richtlijn pijn bij kwetsbare ouderen 2011).
 
Referenties
AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons. The management of persistent pain in older persons. Journal of the American Geriatrics Society 2002;50:S205-S224.
 Auret KA, Toye C, Goucke R, Kristjanson LJ, Bruce D, Schug S. Development and testing of a modified version of the brief pain inventory for use in residential aged care facilities. J Am Geriatr Soc 2008 Feb;56(2):301-6.
 Breivik H, Borchgrevink PC, Allen SM, et al. Assessment of pain. Br J of Anaesthesia 2008; 101(1); 17-24.
 Chibnall JT and Tait RC. Pain assessment in cognitively impaired and unimpaired older adults: a comparison of four scales. Pain 2001;92:173-86.
 Ferrell BA, Stein WM, Beck JC. The geriatric pain measure: validity, reliability and factor analysis. Journal of the American Geriatrics Society 2000;48:1669-73.
 Fisher SE, Burgio LD, Thorn BE, Hardin JM. Obtaining Self-Report Data From Cognitively Impaired Elders: Methodological Issues and Clinical Implications for Nursing Home Pain Assessment The Gerontologist 2006;46:81-8.
 Gagliese L, Katz J. Age differences in postoperative pain are scale dependent: a comparison of measures of pain intensity and quality in younger and older surgical patients. Pain 2003;103:11-20.
 Gagliese L, Weizblit N, Ellis W & Chan VW. The measurement of postoperative pain:A comparison of intensity scales in younger and older surgical patients. Pain 2005;117:412-20.
 Gjeilo KH, Stenseth R, Wahba A, Lydersen S, Klepstad P. Validation of the brief pain inventory in patients six months after cardiac surgery. J Pain Symptom Manage 2007;34(6):648-56.
 Herk van R, A closer look at pain in nursing home residents. 2008, http://www.researchgate.net/profile/Hugo_Duivenvoorden2/publication/224025359_The_Rotterdam_Elderly_Pain_Observation_Scale_(REPOS)_psychometric_properties_of_a_new_behavioral_pain_scale_for_non-communicative_adults_and_cognitively_impaired_elderly/links/53fb48e50cf20a4549706608.pdf#page=125
 Herr KA, Spratt K, Mobily PR, Richardson G. Pain intensity assessment in older adults. Clinical Journal of Pain: 2004a;20(4):207-19.
 Herr K, Titler MG, Schilling ML, Marsh JL, Xie X, Ardery G, Clarke WR & Everett LQ. Evidence-based assessment of acute pain in older adults. Clinical Journal of Pain 2004b;20: 331-40.
 Jensen Hjermstad M, Fayers PM, Haugen DF, et al. Studies comparing numeric rating scales, verbal rating scales and visual analogue scale for assessment of pain intensity in adults: a systematic literature review. Journal of Pain and Symptom management 2011;41(6):1073-93.
 Kaasalainen S & Crook J. An exploration of senior’s ability to report pain. Clinical Nursing Research. 2004;13(3):199-215.
Kalyadina SA, Ionova TI, Ivanova MO, Uspenskaya OS, Kishtovich AV, Mendoza TR, Guo H, Novik A, Cleeland CS, Wang XS. Russian Brief Pain Inventory: validation and application in cancer pain. J Pain Symptom Manage 2008;35(1):95-102.
 Keller S, Bann CM, Dodd SL, Schein J, Mendoza TR, Cleeland C. Validity of the brief pain inventory for use in documenting the outcomes of patients with noncancer pain. Clinical Journal of Pain 2004; 20(5):309-18.
 Lefebvre-Chapiro S, The Doloplus Group. The DOLOPLUS-2 scale- evaluating pain in the elderly. European Journal of Palliative Care: 2001;8:191-94.
 Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods. Pain 1975;1:277-99.
 Miaskowski C. The impact of age on a patient’s perception of pain and ways it can be managed. Pain Manag Nurs 2000;1(3) supplement 1:2-7.
 Oldenmenger WH, Stronks DL, Terwiel CTM, Verhage S, Gootjes JRG, Klomp M, De Wit R. Naar een landelijke, verpleegkundige uniforme pijnanamnese. Nederlands tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding 2005;25(25):6-12.
 Parmelee PA, Smith B, Katz IR. Pain complaints and cognitive status among elderly institution residents. Journal of the American Geriatrics Society: 1993;41:517-22.
 Peters ML, Patijn J & Lamé I. Pain assessment in younger and older pain patients: psychometric properties and patient preference of five commonly used measures of pain intensity. Pain Medicine 2007;8:601-10.
 Richtlijn Pijn, herkenning en behandeling van pijn bij kwetsbare ouderen, 2011.
 Scherder EJA, Bouma A. Visual Analogue scales for pain assessment in Alzheimer’s Disease. Gerontology 2000;46:47-53.
 Scherder E, Oosterman J, Swaab D, Herr K, Ooms M, Ribbe M, Sergeant J, Pickering G, Benedetti F. Recent developments in pain in dementia. BMJ. 2005 Feb 26;330:461-4.
 Stolee P, Hillier LM, Esbaugh J, Bol N, McKellar L, Gauthier N. Instruments for the Assessment of Pain in Older Persons with Cognitive Impairment Journal of the American Geriatrics Society: 2005; 53(2):319-26.
 Warden V, Hurley AC, Volicer L. Development and psychometric evaluation of the pain assessment in advanced dementia (PAINAD) scale. Journal of the American Medical Directors Association: 2003;4:9-15.
 Weiner DK, Peterson B, Ladd K. McConnell ERN and Keefe F. Pain in nursing home residents: An exploration of prevalence, staff perspectives and practical aspects of measurement. Clinical Journal of Pain 1999; 15(2):92-101.
 Williamson A, Hoggart B. Pain: a review of three commonly used pain rating scales. J Clin Nurs. 2005;14(7):798-804.
 Zwakhalen SM, Hamers JP, Huijer-Abu Saad H, Berger MP. 2006a. Pain in elderly people with severe dementia: a systematic review of behavioural pain assessment tools. BMC Geriatrics 2006a;6:3.
 Zwakhalen SM, Hamers JP, Berger MP. The psychometric quality and clinical usefulness of three pain assessment tools for elderly people with dementia. Pain 2006b;126:210-20.